[서식 1]

광릉숲 생물권보전지역 지속가능 주민 공모사업 신청서

공동체(단체)명					성격			주민 □ 청소년 □ 청년 □ 비영리단체 □
단체등록사항 (해당단체만기입)		∘등록부처(시·도) : 【 등록번호: 】 ∘등록일
대 표 자					회원수			명
사 업 명
사 업 지 역
사업의 유형		환경 □ 홍보 □ 교육 □ 문화예술 □ 마을만들기 □ 기타 □
사 업 내 용		※ 사업목적, 사업대상, 사업장소, 프로그램 내용, 기대효과 등을 기재
지 원 사 업 분 야		씨앗 □ 열매 □									※ 1개 유형을 택하여 ■ 표시
총 사 업 비		천원		지원금		천원( %)					※ 자부담 비율 (열매) 사업비의 10%이상 (씨앗) 자율
				자부담		천원( %)
대표자 또는 공동체 연락처	주소	(우편번호 ) ※ 도로명주소 기재
	전화번호			FAX					E-mail
	회계 담당자	성 명					직 위
		휴대폰					E-mail

□ 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.

2019년    월     일

신청 공동체(단체)명 :	직 인

【신청서류】

① 신청서 1부

② 사업계획서 1부 (열매유형)

③ 주민공동체 소개서 및 구성원 서명부 각 1부

④ 개인정보 수집·이용 동의서 1부

경기농식품유통진흥원장  귀하

[서식 2]

광릉숲 생물권보전지역 지속가능 주민공동체 사업계획서

❑ 사 업 명 :

❑ 사업목적

❍

❍

❍

❑ 사업(행사)개요

❍ 사업기간 :

❍ 사업지역 :

❍ 사 업 량 : ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

❍ 사업내용

- 추진방법 등 기술

-

-

❑ 일정별 세부추진계획

일 정	주요내용	세부추진내용

❑ 수입금에 관한 사항

사업명	수입금(천원)	수입 산출기초(원)	사용방법	비고

※ 사업수행으로 인하여 수입될 예상 금액

❑ 기대효과

❍

❍

❍

※ 사업목적이 달성되면 실제 어떠한 효과가 나타나는지 기재

❑ 지원금 신청내역

❍ 총사업비 :         천원(100%)

❍ 지 원 금 :         천원(   %)

❍ 자 부 담 :         천원(   %)

❍ 산출내역

구 분	항 목	사업비			산 출 내 역
		계	지 원 금	자 부 담
계		0	0	0

※ 산출내역은 세부적으로 기재

❑ 월별 사업비 집행 계획

월 별	사업내용	사업비			항목 및 산출내역
		계	지 원 금	자 부 담
계		0	0	0
4월
5월
6월
7월
8월
9월

[서식 3]

광릉숲 생물권보전지역 지속가능 주민공동체 소개서

현 황

공동체명

공동체

구성연도

대표자명

휴대폰

이메일

실무자명

휴대폰

이메일

공동체

소재지 주소

※ 도로명 주소 기재

홈페이지

(블로그 등)

구성원수

총     명 (남  명, 여  명 )

소 개

※ 목표, 목적, 계기 등 자유롭게 기술

활동이력

※ 주요 활동이력 기재(5줄 이내로 요약)

사업비

운영내역

사업년도	지원기관	지원분야	지원액	사업명
2017	행정자치부	정보화마을	10백만원	○○○사업

※ 정부지원 등으로 추진한 과거 사업실행 실적 기입.

[서식 4]

『2019년 광릉숲 생물권보전지역』

지속가능 주민공동체 공모사업 선금급 청구서

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 :

3. 사 업 자

- 주민공동체명 :

- 소재지(주소) :

- 고유번호증번호 :

4. 청구금액 및 내역                                         (단위 : 천원)

지원금액(협약금)	선금급 청구액	잔 액	기 타
			지원금의 69%

5. 입금계좌

은행명	계좌번호	예금주	비 고

위와 같이 2019년 광릉숲 생물권보전지역 지속가능 주민공동체 공모사업 선금급을 청구합니다.

2019년  월  일

◯◯◯주민공동체 : 대 표               (인)

(재)경기농식품유통진흥원장 귀하

[서식 5]

2019년 지속가능 주민공동체 공모사업 결과보고 및 정산보고서

❑ 사 업 명 :

❑ 사업기간 :

❑ 사 업 비

(단위 : 천원)

구 분	예 산 액	지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
		금 액	비 율
계
지원금
자부담

2019년  월  일

단 체 명 :

대 표 자 :                     (직인)

❍ 실무책임자 :	직위	성명
❍ 연 락 처 :	전화	FAX	E-mail
❍ 주 소 :	(우편번호)

【첨부서류】

① 지원사업 결과보고서 1부                 ② 자금집행 정산보고서 1부

③ 영수증 · 세금계산서 사본 각 1부           ④ 행사유인물 · 사진 등 1부

⑤ 기타 각종 증빙자료 1부

1		2019년 지속가능 주민공동체 공모사업 결과보고

❑ 사업개요(요약)

단 체 명	(대표자 : )
사 업 명
사업기간	2019. . . ∼ 2019. . .
사업대상
사 업 비	총 천원	지 원 금	천원( %)
		자 부 담	천원( %)
사업목적	∘ - -
추진실적	∘ - -
사업성과	∘ - -
활용계획	∘ - -
문제점 및 건의	∘ - -

❑ 계획 대비 추진실적

구 분	추진계획	추진실적	비 고
	∘ - -	∘ - -

❑ 사업추진성과

❍

❍

❑ 자체평가

❍

❍

❑ 개선 및 건의사항

❍

❍

2		2019년 지속가능 주민공동체 공모사업 정산보고서

□ 정산 총괄표

구 분	예 산 액	지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
		금 액	비 율
계
지원금
자부담

※ 당초 제출·승인된 사업계획서를 기준으로 작성

□ 지원금 집행현황

❍ 세부사업별 집행현황

(단위 : 천원)

세부사업	사업일시	내 역	당초 계획액	실제 집행내역		잔액
				산출기초	집행액

❍ 지원금 집행 세부내역

- 세부사업 :                                                    (단위 : 천원)

통장출금 일 자	인출액	비 목	내 역	지출일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법

- 세부사업 :                                                    (단위 : 천원)

통장출금 일 자	인출액	비 목	내 역	지출일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법

※ 지출 증빙자료가 없는 경우 각 건별 사유서 첨부 제출

□ 자부담 집행현황

❍ 세부사업별 집행현황

(단위 : 천원)

세부사업	사업일시	내 역	당초 계획액	실제 집행내역		잔액
				산출기초	집행액

❍ 자부담 집행 세부내역

- 세부사업 :                                                    (단위 : 천원)

통장출금 일 자	인출액	비 목	내 역	지출일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법

- 세부사업 :                                                    (단위 : 천원)

통장출금 일 자	인출액	비 목	내 역	지출일자	지출액	지급처	지출 번호	지급방법

※ 지출 증빙자료가 없는 경우 각 건별 사유서 첨부 제출

□ 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

단위사업	세부사업내용	비목	예산액	지출액	집행잔액	발생사유

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

□ 사업계획 및 예산집행계획 변경내역 ※ 변경사항이 있을 경우만 작성

(단위 : 원)

세부내용	비 목	당초예산	변경예산	주요 변경사유	승인여부

※ 승인여부 : 센터 승인 , 자체변경(내부 결재문서 사본첨부)으로 구분 기재

[서식 6]

청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 사전승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2019년  월  일

□□□공동체     대표                  (서명)

[서식 7]

개인정보 수집, 조회, 이용 및 제 3자 제공 동의서

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 22조

❑ 개인정보 수집 및 이용

(재)경기농식품유통진흥원 광릉숲 생물권보전지역 관리센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 ‘2019년 지속가능 주민   공동체 공모사업’을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

❍ 개인정보를 제공받는 자

- 광릉숲 생물권보전지역 관리센터 사업담당 부서

❍ 개인정보의 이용 목적

- 지속가능 주민공동체 공모사업 지원금 신청 접수, 심의, 교부, 정산 및 사후관리

❍ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반 전화번호, 이메일, 주소, 소속(직위), 학력 및 경력, 사진 등

❍ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

❍ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

❑  제 3자 정보 제공 동의

(재)경기농식품유통진흥원 광릉숲 생물권보전지역 관리센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 ‘2019년 지속가능 주민공동체 공모사업‘의 공정한 선정과 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 센터가 수집한 개인정보는 자격 검토, 심사, 선정, 지원금 교부, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

❍ 개인정보를 제공받는 자

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

❍ 사업관련 전문가

- 센터에서 본 사업 추진에 자문이 필요하거나 멘토링에 필요하다고 판단하는 전문인력

❍ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 지원사업 중복지원 검토

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 공모사업 심사 및 선정, 운영지원

❍ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

❍ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

□ 동의함      □ 동의하지않음                    정보제공 동의자    성명 :          (서명)

[서식 8]

주민공동체 구성원 서명부

구 분	참여자 인적사항					서 명	역 할
	성 명	성 별	주 소	휴대폰 번호	이메일주소
1							대 표
2							실무자
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 1. 상기 기재된 모든 구성원은 「개인정보 수집, 조회, 이용 및 제 3자 제공 동의서」 작성 후 제출

2. 반드시 구성원 각자의 자필로 기재하되, 한글파일 별도 제출