2021년 광릉숲 생물권보전지역 주민공동체 공모사업 신청서

제출일	2021. 5. 10.(월)
사 업 명
단체명

광릉숲 생물권보전지역 주민공동체지원 공모사업 신청서

사  업  명

공동체명

대표자

공동체

소재지 주소

연락처

지 원 사 업

분   야

씨앗 □             새싹 □              열매 □

단체등록사항

(해당단체만기입)

∘등록부처(시·도) :                      【 등록번호:             】

∘등록일

사 업 지 역

사 업 내 용

※ 사업목적, 사업대상, 프로그램 내용 등을 기재

총 사 업 비

천원

보조금

천원(  %)

※ 자부담 비율

(씨앗) 자율

(새싹･열매) 사업비의 10%이상

자부담

천원(  %)

□ 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.

작성한 내용은 사실과 다름없으며, 『광릉숲 생물권보전지역 주민공동체지원 공모사업』을 신청 합니다.

2021년    월    일

신청 공동체명:	직 인

첨부서류: ① 사업계획서 1부.  ② 주민공동체 소개서 1부.  ③ 공동체 구성원 서명부 1부.

④ 개인정보 수집동의서 1부.

경 기 도 지 사  귀 하

광릉숲 생물권보전지역 주민공동체사업 사업계획서

❑ 사 업 명:

❑ 사업목적

❍

❍

❍

❑ 사업개요

❍ 사업기간:

❍ 사업지역:

❍ 사 업 량: ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

❍ 사업내용

- 추진방법 등 기술

-

-

❑ 일정별 세부추진계획

사 업 명	일 정	사업내용(사업대상, 프로그램 및 활동내용 등)

❑ 기대효과  ※ 사업목적이 달성되면 실제 어떠한 효과가 나타나는지 기재

❍

❍

❍

❍

❑ 사업비 구성

❍ 사업비 집행계획

(단위: 원)

구 분	합계	인건비	사업진행비	홍보비	활동비
총사업비
보조금
자부담
비율		총액대비 비율

❍ 지출항목별 집행계획

(단위: 원)

구분	지출항목		금 액			산출내역
	예산항목	비목	합계	보조금	자부담
	총 계
세부 사업명	인건비	강사료
		공 연 비
		단순인건비
		회의참석비
	사업 진행비	소모성물품구입비
		임차료
	홍보비	인쇄비
		홍보비
		현수막
	활동비	체험비
		출장비
		식사다과비
		수수료
세부 사업명	인건비	강사료
		공 연 비
		단순인건비
	사업 진행비	소모성물품구입비
	홍보비

※ 산출내역은 세부적으로 기재

광릉숲 생물권보전지역 지속가능 주민공동체 소개서

공동체

현 황

공동체명

공동체

구성연도

대표자명

휴대폰

이메일

실무자명

휴대폰

이메일

공동체

소재지 주소

※ 도로명 주소 기재

홈페이지

(블로그 등)

※ 있는 경우에 한함

구성원수

총     명 (남  명, 여  명 )

공동체

소 개

※ 모임계기, 인적 구성, 특징, 문제점, 발전하고자 하는 목표등 자유롭게 기재

활동이력

※ 내･외부 활동내용을 간략히 기재(해당 있을시)

5줄 이내로 요약

사업비

운영내역

사업년도	지원기관	지원분야	지원액	사업명
2017	행정자치부	정보화마을	10백만원	○○○사업

※ 최근 3년간 정부지원 등으로 추진한 과거 사업실행 실적 기재(해당 있을시)

주민공동체 구성원 서명부

구 분	참여자 인적사항				역 할	서 명
	성 명 (생년월일)	성 별	주 소	연락처
1					대 표
2					실무자
3			※ 가족구성원은 1인으로 간주
4			※ 상세주소까지 기재
5			※ 자필 서명
6
7
8
9
10
11
12

※ 1. 상기 기재된 모든 구성원은 「개인정보 수집, 조회, 이용 및 제 3자 제공 동의서」 작성 후 제출

2. 반드시 구성원 각자의 자필로 기재하되, 한글파일 별도 제출

[서식 5]

개인정보 수집, 조회, 이용 및 제 3자 제공 동의서

관련법령: 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 22조

❑ 개인정보 수집 및 이용

경기도 광릉숲 생물권보전지역 관리센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 ‘2021년 지속가능 주민공동체 공모사업’을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

❍ 개인정보를 제공받는 자

- 광릉숲 생물권보전지역 관리센터 사업담당 부서

❍ 개인정보의 이용 목적

- 지속가능 주민공동체 공모사업 지원금 신청 접수, 심의, 교부, 정산 및 사후관리

❍ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반 전화번호, 이메일, 주소, 소속(직위), 학력 및 경력, 사진 등

❍ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

❍ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

❑  제 3자 정보 제공 동의

경기도 광릉숲 생물권보전지역 관리센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 ‘2021년 지속가능 주민공동체 공모사업‘의 공정한 선정과 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 센터가 수집한 개인정보는 자격 검토, 심사, 선정, 지원금 교부, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

❍ 개인정보를 제공받는 자

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

❍ 사업관련 전문가

- 본 사업 추진에 자문이 필요하거나 멘토링에 필요하다고 판단하는 전문인력

❍ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 지원사업 중복지원 검토

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가: 공모사업 심사 및 선정, 운영지원

❍ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

❍ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가: 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

□ 동의함      □ 동의하지않음                    정보제공 동의자    성명 :          (서명)